發(fā)生意外保證書(shū)

為保障參合患者的正當(dāng)權(quán)益，杜絕騙取新農(nóng)合補(bǔ)償資金現(xiàn)象地發(fā)生，明確違法行為的法律責(zé)任，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，簽訂本承諾書(shū)，本承諾書(shū)作為意外傷害（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）辦理新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)，確認(rèn)無(wú)第三方責(zé)任人的書(shū)面承諾，按照新農(nóng)合政策規(guī)定，對(duì)以下條款進(jìn)行確認(rèn)承諾：

一 、本人通過(guò)學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策，知曉新農(nóng)合意外傷害有第三方責(zé)任人不予補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定。

二、本人或委托人保證所提供的意外傷害證明資料（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）真實(shí)合法有效。

三、本人所發(fā)生的意外傷害責(zé)任，如有虛假，愿意承擔(dān)一切法律后果。

四、本承諾書(shū)由本人委托代理人 全權(quán)代理簽訂，所做出的承諾和本人的意愿完全一致。

五、代理人對(duì)委托人的無(wú)第三方責(zé)任人書(shū)面承諾書(shū)，愿承擔(dān)連帶責(zé)任。

患者（代理人）簽名：

年 月 日

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