普通外科學主治醫(yī)師專業(yè)知識重點
外科學是醫(yī)學科學的一個重要組成部分，它的范疇是在整個醫(yī)學的歷史發(fā)展中形成，并且不斷更新變化的。下面是應屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的普通外科學主治醫(yī)師專業(yè)知識重點，希望對大家復習有所幫助。
肛管、直腸疾病
第一節(jié) 先天性巨結腸
一.病因：位于直腸、乙狀結腸壁肌層的神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢內(nèi)的神經(jīng)節(jié)細胞缺如，致腸管持續(xù)痙攣，形成功能性腸梗阻，引起近端結腸繼發(fā)擴張。
二.臨床表現(xiàn)
1.頑固性便秘：常需灌腸、開塞露
2.嘔吐
3.腹脹，有時可見腸型
4.全身營養(yǎng)不良
三.診斷
1.臨床表現(xiàn)有慢性不全性腸梗阻
2.腹部X-ray 檢查：可見擴張充氣的結腸影
3.鋇劑灌腸：鋇劑殘留超過24小時，同時觀察痙攣腸段的長度
4.活體組織檢查：取直腸粘膜下及肌層組織作病理檢查，以確定有無神經(jīng)節(jié)細胞存在。
四.并發(fā)癥
多見于出生后2月內(nèi)。主要有腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎和小腸直腸炎，以后者為最常見和最嚴重。其臨床表現(xiàn)為：腹瀉、腹脹、高熱、嚴重脫水、呼吸窘迫、中毒癥狀。病死率高。
五.治療
1.非手術治療：用術前準備擴肛、灌腸、補充營養(yǎng)。
2.手術治療：
(1) 根治術-切除缺乏神經(jīng)節(jié)細胞的腸段和明顯擴張肥厚、神經(jīng)節(jié)細胞變性的近端結腸。
(2)結腸造口-用于病情過重者。
第四節(jié) 結腸癌
一、病理與分型 根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可區(qū)分為：
1.腫塊型：好發(fā)于右側結腸，特別是盲腸。
2.浸潤型：容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側結腸。
3.潰瘍型：其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結腸癌常見類型。
顯微鏡下組織學分類較常見的為：①腺癌：占結腸癌的大多數(shù)。②粘液癌：預后較腺癌差。③未分化癌：易侵入，血管和淋巴管，預后最差。
二、臨床病理分期
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我國補充的Dukes分期法 |
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分期 |
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病灶擴散范圍 |
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DukesA |
0 |
病灶局限于粘膜層 |
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1 |
病灶侵犯于粘膜下層 |
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2 |
病灶侵犯于粘膜肌層，但未穿透漿膜 |
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DukesB |
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病灶穿透腸壁，無淋巴結轉移 |
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DukesC |
1 |
病灶穿透腸壁，轉移至癌腫附近腸旁淋巴結 |
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2 |
病灶穿透腸壁，轉移至系膜和系膜根部淋巴結 |
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DukesD |
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伴遠處或腹腔轉移，廣泛浸潤無法切除 |
三、★(曾經(jīng)考過)臨床表現(xiàn)
取決于腫瘤的部位、大小和轉移情況
1、右半結腸癌：以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)。腸梗阻出現(xiàn)時間晚。
2、左半結腸癌：以大便習慣改變、膿血便和腸梗阻為顯著。血便易誤診為痔，且這些病人常合并有痔。膿血便和直腸刺激癥易誤診為慢性菌痢或腸炎。診斷中要注意指檢。
四、治療原則 是以手術切除為主的綜合治療。
結腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術：右側結腸癌作右半結腸切除，一期回腸結腸吻合術。左側結腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應在梗阻部位的近側作橫結腸造口，再二期手術行根治性切除。
第五節(jié) 直腸癌
一.病因和病理
1.病因：不清楚。
①高脂高蛋白食物-糞便中甲基膽蒽物質增多，誘發(fā)直腸癌
�、谥蹦c慢性炎癥：粘膜反復破壞、修復而癌變。
�、郯┣安∽儯喝缰蹦c腺瘤，尤其絨毛狀腺瘤易惡變。
2.大體分型
�、贊冃停赫�50%以上。中心凹陷、邊緣隆起。分化程度較低，轉移較早。
�、谀[塊型：又稱髓樣癌，菜花型癌。預后較好。
�、郦M窄型：又稱硬癌或浸潤型癌。分化程度低，轉移早, 預后差。
3.組織學分類：
�、傧侔赫�75-85%。進一步分為乳頭狀腺癌和管狀腺癌。癌細胞排列成腺管或腺泡狀。
②粘液腺癌：10-20%，由分泌粘液的癌細胞構成，惡性程度較高。
�、畚捶只喊┘毎麖浡善瑺罨驁F塊狀，惡性程度高、預后最差。
�、芷渌瑚[狀細胞癌、惡性黑色素瘤，少見。
4.臨床病理分期
Duckes 分期(1935年)
A期：癌腫浸潤未超出漿膜層，且無淋巴結轉移。
B期：癌腫超出漿膜層，但能整塊切除，且無淋巴結轉移。
C期：癌腫浸潤腸壁全層，伴淋巴結轉移。
C1期：癌灶附近腸管及系膜內(nèi)淋巴結轉移。
C2期：系膜動脈根部淋巴結轉移。
D期：癌腫伴有遠處器官轉移、或局部嚴重浸潤或淋巴結 廣泛轉移， 不能根治性切除。
5.擴散與轉移
①直接浸潤：沿腸壁周徑并向深層生長。浸潤一圈約需1-2年→穿透腸壁、侵入鄰近組織，如子宮、膀胱、前列腺、精囊腺陰道等。
②淋巴轉移：上段直腸癌向上轉移。沿直腸上A、腸系膜下A、腹主A周圍淋巴結轉移。逆行轉移少見。下段直腸癌向上和側方轉移。側方經(jīng)直腸下A淋巴結達髂內(nèi)淋巴結。齒狀線附近的癌腫可向上、側、下方轉移。下方轉移至腹股溝淋巴結。
③血行轉移：沿門靜脈轉移至肝臟、由髂靜脈轉移至肺、骨和腦等。
�、芊N植轉移：機會少。
二.★臨床表現(xiàn)
1.直腸刺激癥狀：便意頻繁、排便不盡感
2.腸腔狹窄癥狀：大便變細、有壓痕、不全，腸梗阻表現(xiàn)。
3.癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及粘液、甚至膿血便。
4.癌腫轉移癥狀
三.診斷
1.直腸指檢：75%以上直腸癌均可作直腸指檢觸及。需查清癌腫部位、與肛緣距離、癌腫大小、固定程度等。
2.內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結腸鏡和纖維結腸鏡。
3.鋇劑灌腸：用于排除直腸、結腸多發(fā)癌和息肉病。
4.CT檢查：可了解直腸癌盆腔擴散情況、如有無侵犯膀胱、子宮及盆腔、有無肝轉移。
5.腫瘤標記物測定：有價值者為CEA(癌胚抗原)其水平與Dukes分期成正相關。CEA主要用于監(jiān)測復發(fā)和判斷預后。
6.其他檢查：
�、俚臀恢蹦c癌伴腹股溝淋巴腫大、應作活檢;
②直腸前壁腫瘤女性病人應作陰道檢查。男性病人應行膀胱鏡檢查。
四.治療
1.手術治療
�、俑箷幝�(lián)合直腸癌根治術(Miles手術)
適應癥：適用于腹膜返折以下，距肛緣不足5cm的直腸癌。
范圍: 乙狀結腸遠端、全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部括約肌。于左下腹行永久性乙狀結腸造口。處理好保肛與保命的關系。
�、诮�(jīng)腹直腸癌切除術：術后便次增多
適應癥：適用于距肛緣5cm以上的直腸癌。
范圍：上端同Miles手術、下端切緣距癌腫下緣3cm以上。
�、劢�(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(Hartmann手術)。
適應癥：病人情況差，不能耐受Miles 手術或急性梗阻不宜行Dixon手術。
④后盆腔清掃：直腸癌根治-并切除子宮。
�、萑枨磺鍜撸褐蹦c癌根治、并切除膀胱、子宮。
�、抟覡罱Y腸雙腔造口：適用于晚期直腸癌、發(fā)生排便困難或腸梗阻。
2.放射治療
①術前放療：可提高手術切除率
�、谛g后放療：適用于晚期病人，手術未達到根治或術后局部復發(fā)的病人。
3.化療
除Dukes A期行根治性切除術后無需化療外，其他病人均應化療，以提高術后5年生存率。常用5Fu+絲裂霉素
4.其他治療：包括免疫治療、液氮冷凍或氬氦刀冷凍治療等。
第六節(jié) 肛裂
肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。方向與肛管縱軸平行，絕大多數(shù)肛裂位于肛管的后正中線上，也可在前正中線上，側方出現(xiàn)肛裂極少。
臨床表現(xiàn)：肛裂病人有典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血。
診斷：依據(jù)典型的臨床病史、肛門檢查時發(fā)現(xiàn)的肛裂★“三聯(lián)征”( 肛裂、“前哨痔”、乳頭肥大常同時存在.稱為肛裂“三聯(lián)征”)，不難作出診斷。
第七節(jié) 直腸肛管周圍膿腫
一、定義：直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。
二、臨床表現(xiàn)
1.肛門周圍膿腫 肛門周圍皮下膿腫最常見，主要癥狀為肛周持續(xù)性跳動性疼痛，行動不便，坐臥不安，全身感染性癥狀不明顯。病變處明顯紅腫，有硬結和壓痛，膿腫形成可有波動感，穿刺時抽出膿液。
2.坐骨肛管間隙膿腫 又稱坐骨直腸窩膿腫，發(fā)病時患側出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，逐漸加重，繼而為持續(xù)性跳痛，坐立不安，排便或行走時疼痛加劇，可有排尿困難和里急后重。 3.骨盆直腸間隙膿腫 又稱骨盆直腸窩膿腫，早期就有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身疲倦不適。局部表現(xiàn)為直腸墜脹感，便意不盡，排便時尤感不適，常伴排尿困難。
三、治療
1.非手術治療：①抗生素治療：選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素。②溫水坐浴。③局部理療。④口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時疼痛。
2.手術治療：膿腫切開引流是治療直腸肛管周圍膿腫的主要方法。
第八節(jié) 肛瘺
肛瘺是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個;外口在肛周皮膚上，可為一個或多個。
▲病因和病理
1.繼發(fā)于直腸肛管周圍膿腫
2.繼發(fā)于肛管外傷感染
3.繼發(fā)于結核、Crohn病、潰瘍性結腸炎、惡性腫瘤。
瘺管周圍為致密性的纖維組織，腔內(nèi)為炎性肉芽組織。
臨床表現(xiàn) 瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。
治療 肛瘺不能自愈，必須手術治療。
原則是：剖開瘺管、敞開創(chuàng)面，促進愈合。防止肛門括約肌損傷，避免瘺的復發(fā)。
1.瘺管切開術：適用于低位肛瘺;
2.掛線療法：適用于低位瘺或高位單純性瘺。
3.肛瘺切除術：適用于低位單純瘺。
第九節(jié) 痔
★痔：是直腸下段粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血，擴張和屈曲所形成的靜脈團。
病因
1.肛墊下移學說
2.靜脈曲張學說
3.其它因素
分類和臨床表現(xiàn) 痔根據(jù)其所在部位不同分為三類。
1.內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)與分度 內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出。無痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔的常見癥狀。
2.外痔 如發(fā)生血栓形成及皮下血腫則有劇痛。血栓性外痔最常見。
3.混合痔 表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時存在。混合痔逐漸加重，呈環(huán)狀脫出肛門外，脫出的痔塊在肛周呈梅花狀時，稱為環(huán)狀痔。
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