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2017年骨外科學(xué)主治醫(yī)師考試精選：斷肢再植
將離斷肢(指)體重新接上，恢復(fù)其血液循環(huán)，使斷肢(指)得到存活和恢復(fù)功能的手術(shù)。下面是百分網(wǎng)小編分享的一些相關(guān)資料，供大家參考。
斷肢再植
定義：根據(jù)肢體斷離的程度，分為肢體完全斷離和不完全斷離：
(一)、完全斷離：肢體完全離斷，無任何組織相連者或肢體傷后只有極少量組織與人體相連，但在清創(chuàng)時(shí)必須將這部分組織切除或切斷者。
(二)、不完全斷離：肢體大部分?jǐn)嚯x，并有骨折或脫位，殘留有活力的相連組織少于該斷面軟組織面積的1/4,主要血管斷裂或栓塞，肢體的遠(yuǎn)端部分無血液循環(huán)或嚴(yán)重缺血，不縫合血管將引起肢體壞死者。
診斷依據(jù)：
病史 明確的外傷史。
二、癥狀與體征 肢體大部分?jǐn)嚯x或完全離斷，局部有畸形及異�；顒�(dòng)，主要血管斷裂或栓塞，肢體的遠(yuǎn)端部分無血液循環(huán)或嚴(yán)重缺血，不縫合血管將引起肢體壞死者。
現(xiàn)場急救：包括止血、包扎、干燥、冷藏保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)送。
治療：手術(shù)治療
適應(yīng)癥：
(一)、傷員的全身情況好。
(二)、肢體的條件，與受傷的性質(zhì)有關(guān)：切割傷再植成活率高，碾壓傷再植成活率較高，撕裂傷再植成活率較低。
(三)、斷肢再植的時(shí)間限度。一般認(rèn)為常溫下為6～8小時(shí)，如傷后早期開始冷藏保存，可適當(dāng)延長。
(四)、離斷平面。高位斷肢的平面與再植時(shí)限、術(shù)后對全身情況的影響及功能恢復(fù)有明顯關(guān)系，應(yīng)予特別注意。
(五)、年齡。小兒及青年人盡量設(shè)法再植，老年人斷肢機(jī)會(huì)較少，且多有慢性器質(zhì)性疾病，是否再植應(yīng)慎重考慮。
(六)、雙側(cè)上肢或下肢，或多個(gè)手指離斷，可組織兩組人員同時(shí)進(jìn)行。原則是先再植損傷較輕的肢體，如有必要可行異位再植。多個(gè)手指離斷應(yīng)先行再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。
(七)、以下情況不宜再植：1、患全身慢性疾病，不允許長時(shí)間手術(shù)，或有出血傾向者。2、斷肢多發(fā)性骨折及嚴(yán)重軟組織挫傷，血管床嚴(yán)重破壞，血管、神經(jīng)、肌腱高位撕脫者。3、斷肢經(jīng)刺激性液體及其他消毒液長時(shí)間浸泡者。4、在高溫季節(jié)，離斷時(shí)間過長，斷肢未經(jīng)冷藏保存者。5、病人精神不正常，本人無再植要求且不能合作者。
手術(shù)原則：
(一)、徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)既是手術(shù)的重要步驟，又是對離斷肢體組織損傷的進(jìn)一步了解的過程。一般應(yīng)分兩組對肢體的近、遠(yuǎn)端同時(shí)進(jìn)行，除遵循一般創(chuàng)傷的清創(chuàng)原則外，要仔細(xì)尋找和修整需要修復(fù)的重要組織，如血管、神經(jīng)、肌腱，并分別予以標(biāo)記。在肢體血循環(huán)恢復(fù)后，需再次對無血供的組織進(jìn)行徹底切除。
(二)、重建骨的連續(xù)性，恢復(fù)其支架作用。修整和縮短骨骼，其縮短的長度應(yīng)以血管、神經(jīng)在無張力下縫合，肌腱或肌肉在適當(dāng)張力下縫合，皮膚及皮下組織能夠覆蓋為標(biāo)準(zhǔn)。對骨骼內(nèi)固定的要求是，簡便迅速，剝離較少，確實(shí)穩(wěn)固，愈合較快�？筛鶕�(jù)情況選用螺絲釘、克氏針、鋼絲、髓內(nèi)針或鋼板內(nèi)固定。
(三)、縫合肌腱。重建骨支架后，先縫肌腱再吻合血管，一方面縫合的肌腱或肌組織作為適當(dāng)?shù)难艽�，有利于吻合血管張力的調(diào)節(jié)。另一方面可避免先吻合血管再吻合肌腱時(shí)的牽拉對血管吻合口的刺激和影響�？p合的肌和肌腱應(yīng)以滿足肢體的主要功能為準(zhǔn)，不必將斷離的所有肌腱縫合。
(四)、重建血循環(huán)。將動(dòng)、靜脈徹底清創(chuàng)至正常部位，在無張力下吻合，如有血管缺損應(yīng)行移位或移植。一般應(yīng)將主要血管均予吻合，如尺、橈動(dòng)脈和手指的雙側(cè)指固有動(dòng)脈。吻合血管的數(shù)目盡可能多，動(dòng)靜脈比例以1：2為宜。一般先吻合靜脈，后吻合動(dòng)脈。也可先吻合一根靜脈，再吻合一根動(dòng)脈，開放血管夾，恢復(fù)肢體血運(yùn)，然后再吻合其余靜脈和動(dòng)脈。血管吻合最好在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。
(五)、縫合神經(jīng)。神經(jīng)盡可能一期縫合，并應(yīng)保持在無張力狀態(tài)，如有缺損立即行神經(jīng)移植修復(fù)�？刹捎蒙窠�(jīng)外膜縫合或束膜縫合。
(六)閉合創(chuàng)口。斷肢再植的創(chuàng)口應(yīng)完全閉合，不應(yīng)遺留任何創(chuàng)面。這一點(diǎn)在清創(chuàng)時(shí)應(yīng)充分估計(jì)，以適當(dāng)縮短骨骼來滿足軟組織修復(fù)的需要。皮膚直接縫合時(shí)，為了避免環(huán)形瘢痕，可采取Z字成形術(shù)，使直線創(chuàng)口變?yōu)榍�創(chuàng)口。如還有皮膚缺損，應(yīng)立即采用中厚或全厚皮片覆蓋創(chuàng)面或采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。
(七)、包扎。用溫鹽水洗去血跡，以便與健側(cè)對比觀察再植肢體皮膚顏色。用多層軟敷料包扎，指間分開，指端外露，便于觀察血液循環(huán)。手、腕功能位石膏托固定。固定范圍根據(jù)斷肢部位，從手指至前臂近端，必要時(shí)超過肘關(guān)節(jié)或包括整個(gè)上肢。
術(shù)后處理：
(一)、一般護(hù)理。病房應(yīng)安靜、舒適、空氣新鮮，室溫應(yīng)保持在20～25℃。局部用一落地?zé)粽丈�，以利血循環(huán)并可局部加溫，一般是60W側(cè)照燈，照射距離30～40cm，過近有致灼傷之危險(xiǎn)。抬高患肢，使之處于心臟水平面，臥床10～14天。嚴(yán)防寒冷刺激，嚴(yán)禁吸煙及他人在室內(nèi)吸煙，防止血管痙攣發(fā)生。
(二)、密切觀察全身反應(yīng)。一般低位斷肢和斷指再植術(shù)后全身反應(yīng)較輕。高位斷肢再植，特別是缺血時(shí)間較長的高位斷肢再植，除了注意因血容量不足引起休克和再植肢體血循好不良外，還可能因心、腎、腦中毒而出現(xiàn)持續(xù)高熱、煩躁不安甚至昏迷，心跳加快、脈弱、血壓下降，小便減少和血色素尿，甚至出現(xiàn)無尿，均應(yīng)及時(shí)加以處理。如情況無好轉(zhuǎn)，保留肢體可能危及病人生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)截除再植的肢體。
(三)、定期觀察再植肢體血循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象。再植肢體血循環(huán)觀察的指標(biāo)有：皮膚顏色、皮溫、毛細(xì)血管回流試驗(yàn)、指(趾)腹張力及指(趾)端側(cè)方切開出血等。以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并正確判斷。一般術(shù)后48小時(shí)內(nèi)易發(fā)生血管危象，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將危及再植肢體的成活。因此，應(yīng)每1～2小時(shí)觀察一次，與健側(cè)對比，并做好記錄。正常情況下，再植肢體的指(趾)顏色紅潤，早期顏色可比健側(cè)稍紅，皮溫亦可比健側(cè)稍高，毛細(xì)血管回流良好，指(趾)腹顏色紅潤，如過切開指(趾)側(cè)方，將在1～2秒鐘內(nèi)流出鮮紅色血液。如果顏色變成蒼白，皮溫下降，毛細(xì)血管回流消失，指腹干癟，指腹切開不出血，則表示動(dòng)脈血供中斷。如顏色由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，毛細(xì)血管回流加快，皮溫從略升高而逐漸下降，指腹切開立即流出暗紫色血液，不久右流出鮮紅色血液，且流速加快，指腹由紫逐漸變紅，則是靜脈回流障礙。
血管危象由血管痙攣或栓塞所致，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)解開敷料，解除壓迫因素，采用臂叢或硬膜外麻醉、應(yīng)用解痙藥物如嬰粟堿、654-2、妥拉蘇林等，有條件者，可行高壓氧治療。經(jīng)短時(shí)間觀察仍未見好轉(zhuǎn)者，多為血管栓塞，應(yīng)立即行手術(shù)探查，去除血栓，切除吻合口重新吻合，可使再植肢體轉(zhuǎn)危為安。
(四)、防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成。除保溫、止痛、禁止吸煙等外，保留持續(xù)臂叢或硬膜外管，定期注入麻醉藥品，即可止痛，亦可保存血管擴(kuò)張，防止血管痙攣。并適當(dāng)應(yīng)用抗凝解痙藥物，如低分子右旋糖酐成人500ml靜脈滴注，每日2次，用5-7天，兒童用量酌減。還可適量應(yīng)用復(fù)方丹參注射液和654-2等。一般不用肝素。
(五)、應(yīng)用適當(dāng)抗生素預(yù)防感染。如有高熱，首先應(yīng)打開創(chuàng)口，觀察是否有局部感染。
(六)、肢體成活，骨折愈合拆除外固定后，應(yīng)積極進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，并適當(dāng)輔以物理治療，促進(jìn)功能恢復(fù)。若有肌腱、神經(jīng)需二期修復(fù)者，應(yīng)適時(shí)盡早修復(fù)。
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