西綜考研沖刺階段的復(fù)習(xí)要點
考生們在西醫(yī)綜合考研沖刺階段里，這段時間復(fù)習(xí)時一定要注意歸納重點知識。小編為大家精心準(zhǔn)備了西綜考研沖刺階段的復(fù)習(xí)資料，歡迎大家前來閱讀。
西綜考研心源性暈厥怎么引起的
心源性暈厥是指由心臟疾病致一過性腦供血不足而產(chǎn)生的短暫意識障礙綜合征。心源性暈厥的病死率可達(dá) 18%～33%，故心源性暈厥被認(rèn)為是心臟死亡的先兆，在臨床上應(yīng)引起特別關(guān)注。
其病因主要有以下幾類：
1. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征(包括慢快綜合征)竇性心動過緩誘發(fā)的暈厥，由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，易造成反射性心動過緩或低血壓，伴或不伴有原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙，從而導(dǎo)致暈厥。治療須根據(jù)心律失常的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾病。
該類患者如應(yīng)用治療伴發(fā)房性快速性心律失常的藥物(如洋地黃、β受體阻斷藥、鈣通道拮抗劑和胺碘酮等作用于細(xì)胞膜的抗心律失常藥物)，會加重或誘發(fā)竇性心動過緩的藥物而導(dǎo)致心臟停搏性暈厥。
這類情況在老年人群中常見。由于老年患者常會合并多種疾病，所以停用這些藥物是預(yù)防暈厥的重要手段。若藥物治療不理想，需進(jìn)行心臟起搏。目前經(jīng)導(dǎo)管消融治療發(fā)展快速，但主要應(yīng)用于慢快綜合征的治療中，而未在暈厥治療中受到重視。
2. 房室傳導(dǎo)阻滯
嚴(yán)重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯與暈厥密切相關(guān)�；颊咭源渭壠鸩c維持心律。次級起搏點起搏頻率較慢，一般在 25～40 次 / 分。當(dāng)次級起搏點延遲起搏時，使腦灌注不足而引發(fā)暈厥。暫時性嚴(yán)重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯除應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素外，還可以采用臨時心臟起搏。
有研究表明，起搏治療可顯著提高心臟阻滯患者的生存率并防止暈厥復(fù)發(fā)，起搏治療有可能挽救束支阻滯和間歇性獲得性房室傳導(dǎo)阻滯而致暈厥的患者。
3. 陣發(fā)性室上性心動過速及室性心動過速
室上性心動過速很少引起暈厥，但室性心動過速常引起暈厥。引起暈厥的主要因素包括心動過速的頻率、血容量、體位、是否有器質(zhì)性心臟病及外周血管反射性代償作用、正在應(yīng)用的藥物等。導(dǎo)管消融可用于陣發(fā)性室上性心動過速伴暈厥者的治療。
尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速導(dǎo)致的暈厥較常見。藥物引起的 Q-T 間期延長，應(yīng)立即停用相關(guān)藥物。心臟正�；蛴行呐K病心功能輕度受損的患者，發(fā)生室性心動過速性暈厥應(yīng)首選藥物治療，如胺碘酮或其他Ⅲ類抗心律失常藥;心功能差者則應(yīng)植入心臟復(fù)律除顫器(ICD)。
消融技術(shù)是少數(shù)幾種室性心動過速的首選方法。特別是右室流出室性心動過速，應(yīng)強烈推薦消融治療，而束支折返性室性心動過速和維拉帕米敏感性左心室室性心動過速也應(yīng)推薦消融治療，束支折返性室性心動過速伴有嚴(yán)重左心功能障礙的患者也植入 ICD。有前瞻性研究顯示，相比于傳統(tǒng)藥物治療，ICD 治療室性心動過速的風(fēng)險更低，雖然該研究并非針對暈厥，但室性心動過速伴嚴(yán)重的左室障礙導(dǎo)致暈厥者也同樣適用，應(yīng)及早植入 ICD。
4. 遺傳性離子通道病
遺傳性離子通道病可引發(fā)室性心律失常從而進(jìn)一步導(dǎo)致暈厥和猝死，最常見的是長 Q-T 間期綜合征(LQTS)和 Brugada 綜合征。
遺傳性長 Q-T 間期綜合征主要與心室交感神經(jīng)張力增強，或與延遲后除極所致的'觸發(fā)活動有關(guān)，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Tdp)。
Brugada 綜合征是一種遺傳性鈉離子通道疾病，胸前導(dǎo)聯(lián) V1-3 ST 段抬高為其表現(xiàn)，易產(chǎn)生多形性室性心動過速，心電圖具有特征性改變，但可為間歇期出現(xiàn)，或需要藥物(如普魯卡因胺)誘發(fā)。Brugada 綜合征伴暈厥者 2 年內(nèi)發(fā)生猝死的風(fēng)險為 30%，主要治療手段為植入 ICD。
西綜考研髖臼骨折手術(shù)重點回顧
患者年齡、骨折分型等因素均可能會影響髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量，而這些因素均在外科醫(yī)生控制范圍之外。而受傷至手術(shù)的時間間隔可由外科醫(yī)生決定。為了驗證受傷至手術(shù)的時間間隔是否會對髖臼骨折的復(fù)位質(zhì)量產(chǎn)生影響，美國辛辛那提大學(xué)骨科的 Steven 等進(jìn)行了一項回顧性研究，證明受傷至手術(shù)的時間間隔越短，患者髖臼解剖復(fù)位的概率越高，其成果發(fā)表在近期的 JOT 上。
該研究納入了 2001 年 9 月至 2014 年 2 月之間就診于某一級創(chuàng)傷中心，并通過開放復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療的 650 例髖臼骨折患者。所有的患者均由同一名外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)患者術(shù)后骨盆正位、雙斜位片及術(shù)中透視評估復(fù)位質(zhì)量。髖臼承重的臼頂區(qū)移位 ≤ 1 mm 為解剖復(fù)位，2～3 mm 為滿意復(fù)位，>3 mm 為不滿意復(fù)位。
對所有患者的一般情況、傷情特點、治療方案等進(jìn)行統(tǒng)計，并分析這些因素對髖臼復(fù)位質(zhì)量的影響。使用 Wilcoxon 秩和檢驗對非參數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗，使用卡方檢驗對率進(jìn)行比較，使用多元線性回歸分析評估受傷至手術(shù)的時間間隔與復(fù)位質(zhì)量的關(guān)系。
結(jié)果顯示：納入本研究的 650 例患者中，464 例為男性，186 例為女性，平均年齡 44 歲(11～96 歲)，平均 BMI 指數(shù)為 28.9(16.7～64.6)。最常見的受傷原因為車禍(439 例，67%)，其次為為高處墜落(97 例，15%)。
根據(jù) Judet-Letournel 分型，36%(234 例)為簡單骨折，64%(416 例)為復(fù)雜骨折。最常見的骨折分型為后壁骨折(188 例，29%)、橫形加后壁骨折(144 例，22%)、前柱加后半橫形骨折(96 例，15%)。58%(374 例)的患者合并髖關(guān)節(jié)脫位，36%(234 例)的患者存在髖臼邊緣壓縮，17%(111 例)的患者存在股骨頭損傷。平均創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(injury severity score，ISS)為 14 分(4～62 分)。
在治療過程中，513 例(79%)患者曾行骨牽引。受傷至手術(shù)的時間間隔中位天數(shù)為 4 天(0～25 天)。最常用的手術(shù)入路為 Kocher-Langenbeck 入路(456 例，70%)，其次為改良 Stoppa 入路(132 例，21%)。85% 患者(553 例)達(dá)到解剖復(fù)位，11%(74 例)達(dá)到滿意復(fù)位，4%(23 例)為不滿意復(fù)位。
統(tǒng)計分析顯示：各種復(fù)位結(jié)果患者的性別、BMI 指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。然而，解剖復(fù)位患者的中位年齡(41 歲)顯著低于滿意復(fù)位患者(50.5 歲)及不滿意復(fù)位患者(55 歲)。滿意復(fù)位患者與不滿意復(fù)位患者的中位年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。解剖復(fù)位患者與非解剖復(fù)位患者的受傷機制、邊緣壓縮情況、股骨頭損傷情況、骨折粉碎情況等因素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。
解剖復(fù)位組患者的 ISS 評分(13.4)顯著低于不滿意復(fù)位患者(20.3)，但是解剖復(fù)位組與滿意復(fù)位患者、滿意復(fù)位患者與不滿意復(fù)位患者的 ISS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。伴有髖關(guān)節(jié)脫位的患者的解剖復(fù)位率(92%)顯著高于無髖關(guān)節(jié)脫位的患者(76%)。簡單骨折患者的解剖復(fù)位率(96%)顯著高于復(fù)雜骨折(79%)。
治療方案中，骨牽引術(shù)不影響復(fù)位質(zhì)量。但是，受傷至手術(shù)的時間間隔與患者是否達(dá)到解剖復(fù)位密切相關(guān)。解剖復(fù)位患者受傷至手術(shù)的時間間隔(中位天數(shù)：3 天)顯著短于滿意復(fù)位患者(中位天數(shù)：4.5 天)和不滿意復(fù)位患者(中位天數(shù)：7 天)。滿意復(fù)位患者受傷至手術(shù)的時間間隔也顯著短于不滿意復(fù)位患者。分別對簡單骨折與復(fù)雜骨折患者進(jìn)行亞組分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。邏輯回歸分析顯示，受傷至手術(shù)的時間間隔每增加 1 天，髖臼骨折患者達(dá)到解剖復(fù)位的概率就減小 12%。
研究得出：有移位的髖臼骨折患者中，年齡較高、復(fù)雜骨折、無髖關(guān)節(jié)脫位、較高的 ISS 評分、受傷至手術(shù)的時間間隔較長的患者，達(dá)到解剖復(fù)位的概率較低。在所有的這些因素中，外科醫(yī)生可以控制的只有受傷至手術(shù)的時間間隔。因此，外科醫(yī)生應(yīng)盡量縮短受傷至手術(shù)的時間間隔，以增加患者髖臼解剖復(fù)位的概率，從而使患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能得到最大限度的恢復(fù)。
西綜考研髖部疼痛診療方法你掌握多少
評估
1. 臨床表現(xiàn)詳細(xì)的既往史、體格檢查及疼痛定位、性質(zhì)、起病方式、誘發(fā)因素均有助于診斷。關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛可表現(xiàn)為腹股溝處疼痛，也可表現(xiàn)為髖部、臀部，甚至通過閉孔神經(jīng)至膝內(nèi)側(cè)疼痛。髖部外側(cè)疼痛可能是大粗隆滑膜炎或髂脛束摩擦綜合征引起。鈍痛伴隨間歇性刺痛可表現(xiàn)在數(shù)種疾病上，但伴隨麻木或麻刺感的刺痛或電擊樣疼痛常常提示源于神經(jīng)性的病變。應(yīng)仔細(xì)詢問外傷史，注意受傷時情況可提示受傷的結(jié)構(gòu)和肌肉。髖關(guān)節(jié)脫位可引起股骨頭缺血壞死后遺癥。深屈曲時疼痛提示盂唇撕裂、軟骨上唇損傷。特定的體育運動存在特定的損傷，如足球、體操、瑜伽等，盂唇撕裂常見，跑步愛好者是髂脛束摩擦綜合征、髂腰肌肌腱炎的高風(fēng)險人群。
2. 病史即使是中青年患者，也不可忽略既往病史。DDH 患者需詢問出生史(即使影像學(xué)確診為 DDH)，頭胎、女性、臀位分娩、羊水過少是 DDH 常見危險因素。既往診療史也特別重要。有兒童股骨頭壞死或股骨頭骨骺滑脫癥既往史的患者在治療及手術(shù)方案的選擇存在影像。有兒童期肥胖及內(nèi)分泌紊亂病史者，應(yīng)高度懷疑存在未確診或隱性股骨頭骨骺滑脫癥。
3. 體格檢查查體是診斷的關(guān)鍵，首先觀察步態(tài)，通常在患者未察覺步入診室時完成。注意觀察患者防痛步態(tài)、前進(jìn)時腳夾角等，可為鑒別髖膝部疾病、髖臼異常提供線索。注意 Trendelenburg 征可確定 Trendelenburg 步態(tài)，還需測定外展肌肌力。DDH 可出現(xiàn)輕度的外展無力。研究表明，有癥狀的 FAI，所有髖部肌肉自主運動收縮減少，包括內(nèi)收、外展、屈曲、內(nèi)外旋，同時特定肌肉的肌電活動也減少，如闊筋膜張肌，這使得步態(tài)表現(xiàn)出特殊的運動學(xué)及動力學(xué)差異。Hunt 等人對比研究有癥狀的 FAI 與無癥狀的 FAI，發(fā)現(xiàn) FAI 患者在步行節(jié)奏上更緩慢;FAI 在站立時髖部伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋運動幅度明顯更小。
建議對患者行站立位及仰臥位查體。注意下肢長度異常并與影像對比，如對比有任何疑問應(yīng)行全長位下肢影像檢查。檢查 ROM 并與健側(cè)對比。注意有無髖部屈曲攣縮，注意排除腰椎代償作用。注意各項特殊查體的鑒別，如 Stinchfield 試驗、FABER 試驗、Ober 試驗、直腿抬高試驗等。
鑒別診斷，文獻(xiàn)提供兩種鑒別方式，一是按病種鑒別，一是按解剖鑒別。
4.關(guān)節(jié)抽吸或注射
局部關(guān)節(jié)內(nèi)注射即可暫時緩解疼痛，也有助于鑒別關(guān)節(jié)外病變。研究表明，關(guān)節(jié)注射對骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛緩解最長可達(dá) 3 個月。如果懷疑感染，首選關(guān)節(jié)抽吸行診斷治療，但不可延誤治療。建議在影像或超聲引導(dǎo)下行關(guān)節(jié)抽吸或注射。
6. 其他檢查 EMG 和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于鑒別神經(jīng)壓迫和神經(jīng)根病變，但髖部肌肉較深，檢查較難進(jìn)行。
治療
1. 非手術(shù)治療中青年髖部疼痛應(yīng)先嘗試保守治療，包括運動方式改變、非阿片類止痛藥、表面麻醉、抗炎、物理治療、按摩、減重、注射等�？傮w而言，保守治療的證據(jù)等級較低。一項針對 FAI 非手術(shù)治療的 53 篇論著的 meta 分析，發(fā)現(xiàn)僅 5 篇行了實驗分析，且都是小樣本或證據(jù)等級低的流行病學(xué)研究。這些研究大多提出：(1)對特定患者非手術(shù)治療可改善癥狀;(2)若骨性結(jié)構(gòu)已改變，嘗試改善主被動活動度往往是有害的。
2. 盂唇撕裂何種盂唇撕裂需要修復(fù)仍存在爭議。建議常規(guī)先行非手術(shù)治療一段時間，如需手術(shù)，應(yīng)仔細(xì)處置撕裂和可能引起復(fù)發(fā)的潛在解剖結(jié)構(gòu)異常。開放還是鏡下修復(fù)仍未達(dá)成一致。鏡下提倡者認(rèn)為鏡下可直視中央?yún)^(qū)，創(chuàng)口小的優(yōu)勢;但仍存在神經(jīng)血管損傷及因牽引導(dǎo)致踝部骨折的風(fēng)險。借助關(guān)節(jié)鏡，微創(chuàng)小切口手術(shù)可不需要術(shù)中牽引，避免踝部骨折。鏡下或微創(chuàng)都能清晰可視、修復(fù)盂唇，也能處置 FAI 相關(guān)骨性損傷，但兩者不易處置后方損傷。
近十年，盂唇撕裂治療文獻(xiàn)研究增加較多，但幾乎都是低證據(jù)級別的病例分析、前瞻性隊列研究、小樣本 RCT。Robertson 等人回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)患者滿意度達(dá) 67%，3.5 年內(nèi)癥狀改善達(dá) 50%，尚無確切證據(jù)表明盂唇修復(fù)優(yōu)于清理。另一項針對 FAI 患者盂唇治療的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)修復(fù)者療效更佳，同時指出多達(dá) 90% 的盂唇撕裂者存在潛在的結(jié)構(gòu)異常。
3. FAI 異常的股骨或異常髖臼所引起的兩者間不正常接觸，分三型，疼痛常位于腹股溝，向外側(cè)股骨大粗隆及內(nèi)側(cè)內(nèi)收肌放射，屈髖或長時間坐位是出現(xiàn)或加重，髖部以屈曲、外展、內(nèi)旋受限為主。影像學(xué)可出現(xiàn)交叉征、坐骨棘、CEA 增大、股骨頭頸處小囊性變。有一種極少見股骨與坐骨撞擊癥，需要注意此類患者偏心距極小。
FAI 是關(guān)節(jié)炎前病變還是引起關(guān)節(jié)炎的過程仍存在爭議。Ganz 等人提出 90% 以上的髖關(guān)節(jié)炎應(yīng)歸咎于先前存在的病變，但另一項橫斷流行病學(xué)研究提出質(zhì)疑，其研究表面存在大量無癥狀但形態(tài)學(xué)異常的人群。
在 Tonnis 分級 0 或 1 級關(guān)節(jié)炎患者的 FAI 治療上顯示療效較好。同盂唇撕裂一樣的 FAI 鏡下，優(yōu)缺點類似。改良 SP 微創(chuàng) 4 cm 小切口術(shù)中無需牽引，恢復(fù)較快，仍無法解決后方和中央損傷。大粗隆截骨 + 關(guān)節(jié)脫位可解決所有類型的病變，但并發(fā)癥較高。鏡下、微創(chuàng)或 PAO 治療 FAI 療效總體較好�；仡櫸墨I(xiàn)顯示：75%～90% 運動員可恢復(fù)傷前水平，68%～96% 患者能減輕疼痛，改善功能，Merled Aubigne 和 Postel 評分提高 2.5～5 分。
4. 軟骨損傷大部分軟骨損傷伴隨盂唇撕裂、FAI 或發(fā)育異常。關(guān)節(jié)鏡是軟骨損傷的最佳治療選擇。其它如軟骨成形、微骨折、軟骨移植等在膝關(guān)節(jié)上療效較好，髖部文獻(xiàn)報道較少。微骨折術(shù)適于損傷 <4 cm2，數(shù)個病例分析報道療效可，Byrd 等人報道 58 例微骨折治療，隨訪 2 年，改良 Harris 從 65 分提高至 85 分。
Fontana 等人對比了單純清掃術(shù)與自體軟骨移植(MACI)，納入 30 名軟骨損傷 Outerbridge 分級 3 或 4 度、損傷區(qū)域一致者，MACI 組臨床療效更好，隨訪終末 MACI 組 Harris 評分平均 87.4，清掃組 56.3。Girard 等人報道 10 名平均 18 歲、無先天股骨頭病變、損傷平均面積 4.8 cm2，行馬賽克軟骨移植術(shù)，平均隨訪 29.2 月，Merled Aubigne 和 Postel 評分從 10.5 提高至 15.5，Harris 評分從 52.8 提高至 79.5，術(shù)后 6 個月 CT 顯示移植物與軟骨融合，終末隨訪無患者行 THA。
5. 發(fā)育異常廣泛的髖關(guān)節(jié)形態(tài)異常，包括髖臼形態(tài)、深度、覆蓋、股骨近端畸形，所導(dǎo)致的生物力學(xué)和病理狀態(tài)改變。對于中青年發(fā)育異常者，在其發(fā)展為關(guān)節(jié)炎前行干預(yù)手術(shù)，包括各種髖臼和股骨近端截骨，并對潛在盂唇疾病和 FAI 同期處置。通常這些手術(shù)比較復(fù)雜，需要專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師，并發(fā)癥風(fēng)險性較高。一系統(tǒng)回顧表明，主要并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá) 6%～37%，包括異位骨化、神經(jīng)損傷、截骨失穩(wěn)、旋轉(zhuǎn)不良。
髖臼周圍截骨術(shù)(PAO)中長期療效較好，使其在廣泛應(yīng)用于發(fā)育異常的治療。Steppacher 等人在 08 年對 Ganz 等人在 98 年的研究再次追蹤檢驗，最短隨訪 19 年，總體 Merled Aubigne 和 Postel 評分較 10 年時降低，并與術(shù)前評分相似，隨著術(shù)者經(jīng)驗及患者優(yōu)選后，中期療效與 THA 相當(dāng)。 Gray 等人對比 PAO 與 THA，平均隨訪 5.9 年，兩者均在改良 Harris 疼痛、功能及總評分上有顯著改善，但兩組間無明顯差異，對于 Tonnis 分級 0 或 1 級的患者，PAO 術(shù)能解除疼痛且性價比高。
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